Plano de saúde é condenado por não fornecer medicamento a segurada que veio a falecer
O Juiz de Direito Substituto da 2ª Vara Cível de Brasília condenou a Amil a pagar R$ 20 mil de danos morais a familiares e companheiro de segurada. O plano de saúde havia negado o fornecido de medicamento importado à segurada, que veio a falecer no curso do processo.
A paciente relatou na petição que havia firmado um contrato de seguro saúde com a Amil, abrangendo a cobertura de doenças preexistentes e congênitas. A segurada era portadora da doença Porfiria Aguda Intermitente e vinha passando por diversas crises, tendo permanecido na UTI e, ao voltar de um coma induzido, foi diagnosticada com dano neurológico, razão pela qual foi prescrito o medicamento Heme Arginato (Normosang). No entanto, o plano de saúde não se manifestou e não forneceu o medicamento.
A Amil alegou que o medicamento solicitado é importado e que não possui registro junto à Anvisa. O plano defendeu que a Lei 9.656/98 exclui da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Disse que custeou todo o tratamento médico da autora, sendo excluída de cobertura a medicação importada. Explicou que não se opôs à cobertura dos custos dos medicamentos, todavia precisaria viabilizar a importação da medicação, o que demandou tempo.
Contudo, segundo o juiz, "embora a ré alegue que a Lei 9.656/98 exclui da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, vale salientar o art. 10, §4º da referida norma:
§4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.
Como é sabido, a Agência Nacional de Saúde possui a competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. Assim, ela edita resoluções que atualizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde.
Tais resoluções possuem em seu texto a permissão da revisão do rol de procedimentos a cada dois anos, de modo que é possível atualizá-lo a qualquer tempo. Logo, não há como atribuir-lhe caráter taxativo para excluir da cobertura do plano de saúde determinado procedimento, como pretende a seguradora".
Assim, “tenho por caracterizada conduta ilícita que gerou danos morais indenizáveis, tendo em vista que a incerteza da submissão a tratamento indispensável para a manutenção da vida acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar os procedimentos, a demora, a expectativa e a insegurança são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, aptas a abalarem a dignidade da pessoa humana”, decidiu o juiz.
Cabe recurso da sentença.
Processo: 2011.01.1.041850-2
Circunscrição :1 - BRASILIA
Processo :2011.01.1.041850-2
Vara : 202 - SEGUNDA VARA CÍVEL DE BRASÍLIA
SENTENÇA
RELATÓRIO PROCESSO N.º 2011.01.1.122948-2
Cuida-se de ação proposta por ESPÓLIO DE PRISCILA AZEVEDO DE CARVALHO, representada por seu inventariante, HENRIQUE VALOR CALDAS, em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A em que requer, além da antecipação dos efeitos da tutela, que o requerido seja compelido a fornecer 15 doses do medicamento Heme Arginato (Normosang) na dose de 250 mg/10 ml/ampola.
A autora relata, em sua inicial, que celebrou contrato de seguro saúde com a requerida abrangendo a cobertura de doenças preexistentes e congênitas. Aduz que após uma crise da doença, necessitou da administração de um remédio injetável, o qual foi solicitado à requerida. Afirma que, embora a autora esteja com risco de morte, a requerida não se manifestou até o ajuizamento da presente ação.
Narra que a autora, em razão de crise anterior, estava em processo de reabilitação em sistema de HOME CARE bancado pela requerida. Continua sua narrativa, discorrendo que em 18 de dezembro de 2010, após nova crise, foi-lhe receitado o medicamento Heme Arginato (Normosang) na dose de 250 mg/10 ml/ampola, todavia a requerida negou a administração do medicamento, sob o argumento de que somente poderia ser aplicado em ambiente hospitalar.
Informa que, em 28 de dezembro de 2010, ante o não fornecimento do medicamento pela requerida, o companheiro da autora conseguiu, por meio do Dr. Charles, doses da droga. Acrescenta que o perito da requerida se manifestou favoravelmente a administração do remédio em 29/12/2010, todavia esta não providenciou a compra da medicação.
Discorre que a autora, em 06/02/2011, teve uma grave crise respiratória, sendo removida às pressas para UTI, onde permaneceu entubada até 11/02/2011. Contudo, em 13/02/2011, após diversas convulsões, foi novamente entubada, saindo do coma induzindo no dia 19/02/2011.
Conta que, após esses fatos, a paciente foi diagnosticada com grande dano neurológico, razão pela qual foi prescrito, em 21/02/2011, a utilização de 11 ampolas do medicamento Heme Arginato (Normosang) na dose de 250 mg/10 ml. Acrescenta que o companheiro da autora, no mesmo dia, protocolou diretamente na requerida a prescrição médica, objetivando a obtenção mais célere do medicamento, todavia a requerida não adquiriu nenhuma dose.
Salienta que novamente entrou em contato com o Dr. Charles, o qual emprestou 6 (seis) doses do medicamento, sendo que todas já foram administradas.
Afirma, por fim, que foram prescritas 15 (quinze) doses para aplicação na autora, não obstante, nenhuma foi adquirida em função da desídia da requerida.
Com apoio na fundamentação jurídica expedida, requer a condenação da requerida em fornecer 15 doses do medicamento Heme Arginato (Normosang) - 250 mg/10ml, bem como indenização, à título de danos morais, no valor de R$ 40.000,00. Ao final, pleiteia os benefícios da gratuidade de justiça.
Instrui a inicial com os documentos às fls. 09/56.
Decisão à fl. 59 deferiu a gratuidade de justiça, bem como determinou a compra de 11 doses do medicamento, fixando a multa diária, em caso de descumprimento, no valor de R$ 10.000,00, limitado ao valor de R$ 150.000,00.
A requerida à fl. 74 colaciona documento demonstrando a autorização para aquisição do medicamento. Por sua vez, Decisão à fl. 85 determinou que o Hospital Santa Helena adquirisse o medicamento necessário para o tratamento da parte autora. O nosocômio informou às fls. 91/98 que solicitou o referido medicamento.
O Hospital Santa Helena colacionou, às fls. 100/214, cópia do processo 2010.01.1.127532-4 dizendo que o pleito buscado pela autora, nestes autos, já foi suprido pela determinação do Distrito Federal fornecer o remédio.
À Decisão à fl. 216 fez incidir a multa fixada em caso de descumprimento da ordem judicial em desfavor do Hospital Santa Helena. Este, por sua vez, recorreu, tendo sido reformada pelo Tribunal "ad quem" a Decisão vergastada (fls. 340/342).
À fl. 219 a autora veio solicitar a retificação do seu nome nos autos.
Já às fls. 238/249, o Ministério Público se manifestou.
A requerida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A não apresenta preliminares. Afirma em sua peça contestatória que o medicamento solicitado é importado e que não possui registro junto a ANVISA. Relata que a Lei 9.656/98 exclui da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Salienta que custeia todo o tratamento médico da autora, sendo excluída de cobertura a medicação importada.
Acrescenta que não se opôs à cobertura dos custos dos medicamentos, todavia precisaria viabilizar a importação da medicação, o que demandou tempo. Aduz que exerce atividade de natureza securitária e não de fornecimento de medicamentos, motivo pelo qual juntou aos autos a autorização para aquisição do medicamento descrito na exordial.
Por fim, entende indevido o pleito de indenização por danos morais e requer a improcedência do pedido.
Em réplica, a autora insurge-se contra os argumentos da requerida e reitera os termos de sua exordial (fls. 346/350).
Intimadas quanto as provas que pretendiam produzir, apenas a autora requereu a produção de prova pericial.
Foi colacionado aos autos cópia da Certidão de Óbito da parte autora, bem como cópias da petição e Decisão dos autos do processo 2011.01.1.067382-2 informando a alteração do pólo passivo para AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (fls. 454/458 e 461/462).
RELATÓRIO PROCESSO N.º 2011.01.1.041850-2
Cuida-se de ação proposta por PRISCILA AZEVEDO DE CARVALHO, representada por seu inventariante, HENRIQUE VALOR CALDAS, em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Relata que a autora sofreu nova crise no mês de abril de 2011 e que novamente foi negado o pedido de fornecimento do medicamento. Afirma que para a realização do tratamento a Associação Brasileira de Porfiria (ABRAPO) novamente emprestou a medicação.
Aduz que após essa crise, foi prescrita o uso semanal do medicamento Heme Arginato (Normosang) na dose de 250 mg/10 ml/ampola, bem como a manutenção de doses para reserva (uso pessoal da autora).
Pleiteia nestes autos, as doses prescritas para o tratamento do mês de abril (6 doses); 1 dose semanal, face o tratamento iniciado em 17/06/2011; 3 doses para devolução da ABRAPO; e 4 doses para manter no estoque pessoal. Requer ainda a condenação para entregar uma dose semanal, bem como indenização por danos morais na monta de R$ 40.000,00.
Apresentou os documentos às fls. 19/69.
À Decisão proferida às fls. 71/73 deferiu os efeitos da antecipação da tutela, fixando multa, em caso de descumprimento, no valor diário de R$ 15.000,00 até o limite máximo de R$ 100.000,00.
Citada (fl. 86), a requerida às fls. 87/92 informou a transferência bancaria para aquisição do medicamento por meio da importadora Trade Farma. Relata que pretende impedir o empréstimo da medicação pela ABRAPO, haja vista que a medicação adquirida por força da medida liminar nos autos do processo 2011.01.1.041850-2 foi aplicada em pacientes diversos à autora. Requer que a liberação das doses fique condicionada a comprovação do uso do medicamento pela autora em ambiente hospitalar por meio de anotação em prontuário médico e que a autora passe por avaliação da requerida a cada dois meses ou mediante nova prescrição médica.
Em contestação, afirma que devolveu a ABRAPO todas as medicações emprestadas à autora. Narra que a liminar nos autos do processo 2011.01.1.041850-2 foi cumprida nos termos que lhe competia, ou seja, autorizando a cobertura dos custos para aquisição do medicamento. Alegou não ter obrigação de fornecer medicamento importado não nacionalizado e nunca ter negado cobertura ao tratamento da autora. Aduz que é necessária a comprovação de utilização das medicações pela própria paciente. Insurge-se contra o pedido de danos morais. Pleiteia a improcedência da demanda.
Decisão à fl. 114, deferiu a comprovação de utilização do medicamento pela autora, bem como que esta fosse avaliada por junta médica da requerida.
Em réplica (fls. 123/129), a parte autora relata que em razão da demora em fornecer o medicamento, não raro, tem de pegar doses emprestadas com a ABRAPO para continuar o tratamento, de modo que, as doses adquiridas servirão para recompor o estoque da Associação. Insurge-se, ainda, contra a avaliação por médicos da requerida, pela demora em cumprir a liminar e demais afirmações da contestação.
Ambas as partes requereram a produção de prova pericial, a qual foi deferida à fl. 136.
Foi colacionado aos autos cópia da Certidão de Óbito da parte autora, bem como cópias da petição e Decisão dos autos do processo 2011.01.1.067382-2 informando a alteração do pólo passivo para AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (fls. 192/196 e 199/202).
São os relatórios de ambas as demandas. Passo a decidi-las SIMULTANEAMENTE.
FUNDAMENTAÇÃO
Trata-se de processo que comporta o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 330, I, do CPC, já que não se mostra necessária a produção de provas em audiência.
Inicialmente, verifico que a autora faleceu em 15/01/2013, tendo sido solicitada a substituição processual no pólo ativo da demanda pelo ESPÓLIO DE PRISCILA AZEVEDO DE CARVALHO, representado pelo inventariante Henrique Valor Caldas (fl. 462). Assim, defiro a substituição processual. Anote-se.
Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, inexistindo qualquer questão preliminar a ser apreciada, motivo pelo qual passo à análise do mérito.
A autora foi diagnosticada como portadora de Porfiria Aguda Intermitente, apresentando quadro clínico de "sequelas motoras e neurológicas, bem como manifestando deterioração neuromotora e dor abdominal refrataria as condutas usuais" (fl. 36). Para o tratamento, indicou-se a utilização do medicamento Heme Arginato (Normosang) - 250 mg/10ml.
Entretanto, a autora faleceu em 15/01/2013, conforme verificado na Certidão de Óbito juntada à fl. 461, de modo que houve a perda superveniente do objeto quanto ao fornecimento do medicamento, como condição da ação, porquanto a tutela jurisdicional não é mais útil, faltando interesse jurídico na demanda.
Não obstante, persiste o interesse de agir quanto aos alegados danos morais.
Como é sabido, a Constituição Federal, no art. 196, estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".
Embora a ré alegue que a Lei 9.656/98 exclui da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, vale salientar o art. 10, §4º da referida norma:
§4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.
Como é sabido, a Agência Nacional de Saúde possui a competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. Assim, ela edita resoluções que atualizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde.
Tais resoluções possuem em seu texto a permissão da revisão do rol de procedimentos a cada dois anos, de modo que é possível atualizá-lo a qualquer tempo. Logo, não há como atribuir-lhe caráter taxativo para excluir da cobertura do plano de saúde determinado procedimento, como pretende a seguradora.
Nota-se que o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo e representa a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
Nesse sentido vem entendendo a jurisprudência do TJDFT:
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. 1 - O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tratamento adequado. 2 - O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, apenas representa um indicativo de cobertura mínima. 3 - Apelação não provida. (Acórdão n.663481, 20120111396718APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 20/03/2013, Publicado no DJE: 26/03/2013. Pág.: 184).
Junto a isso é válido destacar que a competência para definir o tratamento adequado para o paciente é o médico que o assiste, não cabendo as seguradoras substituírem a atribuição.
Dito isso, verifico, no caso em exame, que houve a prescrição médica à autora para tratamento de sua enfermidade por meio da utilização do medicamento Heme Arginato (Normosang) - 250 mg/10ml - em 26 de dezembro de 2010, todavia, até o ajuizamento da ação, em março de 2011, não houve a disponibilização à paciente do referido fármaco.
Ademais, houve a necessidade da paciente e seus familiares recorrerem a Associação Brasileira de Porfiria (ABRAPO) com o fito de conseguirem ampolas emprestadas para a continuidade do tratamento. Sendo que somente após a concessão da medida liminar procedeu-se procedimentos para a aquisição e fornecimento do medicamento à autora.
Logo, tenho por caracterizada conduta ilícita que gerou danos morais indenizáveis, tendo em vista que a incerteza da submissão a tratamento indispensável para a manutenção da vida acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar os procedimentos, a demora, a expectativa e a insegurança são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, aptas a abalarem a dignidade da pessoa humana.
Além disso, desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pela paciente que se vê diante da recusa no fornecimento de medicamento indispensável ao seu tratamento que se mostrava urgente face seu quadro clínico. Nesse caso, o dano é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa, conforme já reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL.CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. Arecusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012).
Dessarte, no que tange ao valor da indenização, ao fixá-lo, além de observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o magistrado deve ponderar o grau de ofensa produzido, a posição econômico-social das partes envolvidas, a prolongação da ilicitude, proporcionando a justa recomposição à vítima pelo abalo experimentado e, de outra parte, advertir o ofensor sobre sua conduta lesiva, mediante coerção financeira suficiente a dissuadi-lo da prática reiterada do ilícito.
Nesse contexto, tenho que o valor de R$ 20.000,00 se mostra apto para coibir a reiteração da prática do ato ilícito pela operadora do plano de saúde e para compensar o sofrimento suportado em decorrência da recusa referida.
ASTREINTES
Por fim, no que tange as astreintes, elas tem por objetivo compelir o obrigado a obrigação de fazer, assegurando o resultado prático da tutela jurisdicional (art. 461, §4º, CPC), por fazê-lo cumprir a obrigação na forma específica e inibi-lo de negar-se a cumpri-la.
In casu, rememoro que, logo após a determinação judicial, o requerido promoveu a autorização para aquisição do medicamento solicitado, razão pela qual tenho por cumprida a liminar concedida ao autor. Deste modo, indevida a condenação a este título.
"DECISUM"
/PautaAnte o exposto, JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS das demandas 2011.01.1.122948-2 e 2011.01.1.041850-2 para condenar o requerido ao pagamento de indenização à título de danos morais no valor de R$ 20.000,00. Por conseguinte, RESOLVO À LIDE com análise do mérito, na forma do art. 269, I, do CPC.
Torno definitivas as medidas liminares concedidas às fls. 71/72 (processo n.º 2011.01.1.122948-2) e às fls. 59/60 (processo n.º 2011.01.1.041850-2).
Condeno a requerida a arcar com as custas e honorários advocatícios sucumbenciais ao i. advogado da parte contrária, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
Transitada em julgado, intime-se a parte devedora ao recolhimento das custas pendentes. Após, arquivem-se com as comunicações de estilo. A "baixa" para o devedor das custas fica condicionada ao seu efetivo recolhimento ou eventual decisão judicial futura em sentido diverso.
Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intime-se.
Brasília - DF, sexta-feira, 21/11/2014 às 13h03.
Processo Incluído em pauta : 21/11/2014
Fonte: TJDFT, em 22.01.2015.