RESOLUÇÃO CONSU Nº 013, DE 03.11.1998
Dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência.
O PRESIDENTE DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU, instituído pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais e de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar e,
Resolve:
Art. 1º - A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o Art. 35-D, da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
Art. 2º - O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12(doze) horas do atendimento.
Parágrafo único - Quando necessário, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
Art. 3º - Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
§1º - No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§2º - No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
§3º - Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.
Art. 4º - Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.
Parágrafo único - Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica – porém ainda cumprindo período de carência – a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas no Art. 2º para o plano ambulatorial.
Art. 5º - O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.
Art. 6º - Nos contratos de plano hospitalar e do plano e seguro referência que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais no Art. 2º desta Resolução.
Art. 7º - A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§1º - Nos casos previstos neste Art., quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus.
§2º - Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
(Nota: Alterado o parágrafo 2º pela Resolução CONSU nº 15, de 23.03.1999)
§3º - Na remoção, a operadora deverá disponibilizar a ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
§4º - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no §2º deste artigo a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
(Nota: Incluído o parágrafo 4º pela Resolução CONSU nº 15, de 23.03.1999)
Art. 8º - Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 9º - Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.
José Serra
(DOU, de 04.11.98 - págs. 32 e 33 - Seção 1).
