Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde; revoga a Resolução Normativa - RN nº 153, de 28 de maio de 2007 e os artigos 6º e 9º da RN nº 190, de 30 de abril de 2009.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o Art. 20 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o Art. 3º, os incisos XXIV e XXXI do Art. 4º, e o inciso II do Art. 10, todos da Lei n° 9.961 de 28 de janeiro de 2000; e a alínea "a" do inciso II do Art. 86 da RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 03 de outubro de 2012, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor - Presidente Substituto, determino sua publicação.

(Nota: sobre a regulamentação da RN nº 305/2012, vide Instrução Normativa DIDES nº 051,de 09.10.2012)

CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º - Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde entre os agentes definidos no Art. 4º; revoga a Resolução Normativa - RN nº 153, de 28 de maio de 2007 e os artigos 6º e 9º da RN nº 190, de 30 de abril de 2009.

Art. 2º - O Padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde.

Art. 3º - São finalidades do Padrão TISS:

I - padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas;

II - subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e

III - compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Art. 4º - O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção à saúde entre os seguintes agentes da saúde suplementar:

I - operadora de planos privados de assistência à saúde;

II - prestador de serviços de saúde;

III - contratante de plano privado de assistência à saúde familiar/individual, coletivo por adesão e coletivo empresarial;

IV - beneficiário de plano privado de assistência à saúde ou seu responsável legal ou ainda terceiros formalmente autorizados por ele; e

V - ANS.

Art. 5º - O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção à saúde prestada ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde gerados na rede de prestadores de serviços de saúde da operadora de planos privados de assistência à saúde.

§1º - Entende-se como rede de prestadores de serviços de saúde da operadora de plano privados de assistência à saúde:

I - rede de serviços de saúde contratada, referenciada ou credenciada, de forma direta ou indireta; e

II - rede própria da operadora, de entidade ou empresa controlada pela operadora, de entidade ou empresa controladora da operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora.

§2º - O Padrão TISS também abrange a troca dos dados de atenção à saúde, gerados na modalidade reembolso das despesas assistenciais ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, no envio de informação das operadoras de planos privados de assistência à saúde para a ANS.

§3º - O Padrão TISS não abrange o envio de informação do beneficiário de plano privado de assistência à saúde para a operadora privada de assistência à saúde com a finalidade de solicitação de reembolso das despesas assistenciais.

§4º - O Padrão TISS não abrange os dados referentes aos eventos de atenção à saúde oriundos de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS.

Art. 6º - O Padrão TISS está organizado em cinco componentes:

I - organizacional;

II - conteúdo e estrutura;

III - representação de conceitos em saúde;

IV - segurança e privacidade; e

V - comunicação.

Parágrafo único - Compete à Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES instituir e disponibilizar o Sistema de Gestão do Padrão TISS no endereço eletrônico da ANS na internet, www. ans. gov. br.

CAPÍTULO II
DAS OBRIGAÇÕES RELATIVAS AO PADRÃO TISS

Art. 7º - A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente.

Art. 8º - Às operadoras de plano privado de assistência à saúde é vedado:

I - alterar o Padrão TISS; e

II - solicitar dos demais agentes de que trata o Art. 4º o envio em papel do equivalente ao conteúdo trocado via eletrônica no Padrão TISS, com certificado digital emitido por Autoridade Certificadora credenciada junto à ICP-Brasil.

CAPÍTULO III
DO PADRÃO TISS

Seção I
Dos componentes do Padrão TISS

Subseção I
Organizacional

Art. 9º - O componente organizacional estabelece o conjunto de regras operacionais do Padrão TISS e contém:

I - nomeação da versão e data de atualização;

II - exposição de motivos da atualização e histórico de alteração;

III - definições, regras de uso e Plano de Contingência;

IV - regras de atualização; e

V - outras regras operacionais.

Parágrafo único - O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas.

Subseção II
Conteúdo e Estrutura

Art. 10 - O componente de conteúdo e estrutura estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no Plano de Contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

Subseção III
Representação de Conceitos em Saúde

Art. 11 - O componente de representação de conceitos em saúde estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.

Parágrafo único - No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender as normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde.

Art. 12 - Compete à ANS estabelecer a TUSS e suas posteriores atualizações.

§1º - A ANS poderá contar com o auxílio de entidades de referência, para elaborar e atualizar a TUSS.

§2º - A inclusão de novos termos será objeto de análise do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar - COPISS e da área de padronização e interoperabilidade da ANS.

Art. 13 - À operadora de planos privados de assistência à saúde é facultado estabelecer, em tabela própria, o código para um termo não constante na TUSS de procedimentos e eventos em saúde; medicamentos; materiais, órteses, próteses e materiais especiais e diárias, taxas e gases medicinais.

§1º - A operadora de planos privados de assistência à saúde, imediatamente após estabelecer o código de um termo em tabela própria, deverá solicitar à ANS a inclusão do mesmo na TUSS.

§2º - À operadora de planos privados de assistência à saúde é vedado manter vigente, em tabela própria, código para um termo constante na TUSS, findo o prazo de implantação.

Subseção IV
Segurança e Privacidade

Art. 14 - O componente de segurança e privacidade estabelece os requisitos de proteção dos dados de atenção à saúde.

§1º - O componente de segurança e privacidade visa assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde.

§2º - O componente de segurança e privacidade baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente no País.

Subseção V
Comunicação

Art. 15 - O componente de comunicação estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura.

§1º - O componente de comunicação adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

§2º - As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem dispor aos prestadores de sua rede de serviço de saúde as tecnologias de webservices e de portal, para a troca dos dados de atenção à saúde dos seus beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

§3º - Os prestadores de serviços de saúde têm a prerrogativa de escolher a forma de comunicação para a troca eletrônica, entre webservices ou portal.

Art. 16 - O portal previsto no parágrafo 2º do Art. 15 compõe a área destinada à rede de prestadores de serviços de saúde da operadora de planos privados de assistência à saúde no portal corporativo na Internet, estabelecido pela RN 190, de 30 de abril de 2009, e denominado Portal TISS.

Parágrafo único - No Portal TISS deverão estar disponíveis, considerando os requisitos estabelecidos no componente de segurança e privacidade do Padrão TISS, no mínimo:

I - as instruções para implantação e utilização do Padrão TISS;

II - nome do responsável técnico para dialogar com a rede prestadora de serviços de saúde sobre o Padrão TISS, denominado Coordenador TISS e de seu suplente, com informações para contato telefônico e por correio eletrônico;

III - o endereço dos webservices disponibilizados pela operadora de plano privado de assistência à saúde;

IV - os mecanismos de upload e download de arquivos;

V - a entrada de dados para o processo de cobrança de serviços de saúde do Padrão TISS; e

VI - o atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS disponibilizado pela ANS.

Art. 17 - Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada desde que consiga atender na íntegra as normas de todos os componentes do Padrão TISS.

Art. 18 - Na ocorrência de interrupção do serviço de troca eletrônica dos dados de atenção à saúde, os agentes definidos nos incisos I e II do Art. 4º deverão utilizar o estabelecido no Plano de Contingência do Padrão TISS.

Parágrafo único - A interrupção de que trata o caput deste artigo não pode importar em descontinuidade no atendimento assistencial ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, devendo os agentes previstos nos incisos I, II, III e V do Art. 4º garantir a segurança e a privacidade dos dados.

Seção II
Da disponibilidade dos dados do Padrão TISS

Art. 19 - Os dados do Padrão TISS serão enviados à ANS em conformidade ao estabelecido nos componentes do Padrão TISS.

Parágrafo único - O envio dos dados do Padrão TISS à ANS não exime as operadoras de planos privados de assistência à saúde da obrigação de apresentar documentação comprobatória da veracidade das informações prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e informações que a ANS vier a requisitar.

Art. 20 - As operadoras de planos privados de assistência à saúde e seus prestadores de serviços de saúde devem disponibilizar sem qualquer ônus, as informações de dados de atenção à saúde do Padrão TISS, solicitadas pelo beneficiário, por seu responsável legal ou ainda por terceiros formalmente autorizados por eles.

Art. 21 - As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão manter protegidas as informações assistenciais oriundas do Padrão TISS, quando acompanhadas de dados que possibilitem a sua individualização, não podendo as mesmas ser divulgadas ou fornecidas a terceiros.

Art. 22 - A disponibilidade dos dados do Padrão TISS deve atender os requisitos estabelecidos no componente de segurança e privacidade do Padrão TISS.

Seção III
Do monitoramento do Padrão TISS

Art. 23 - Fica instituído o monitoramento do Padrão TISS, com base nos dados disponíveis na ANS e nos demais órgãos do Ministério da Saúde.

CAPÍTULO IV
DO COMITÊ DE PADRONIZAÇÃO DAS INFORMAÇÕES
EM SAÚDE SUPLEMENTAR - COPISS

Art. 24 - Fica mantido o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar - COPISS, de caráter consultivo para o aprimoramento do Padrão TISS e sob coordenação da DIDES.

Parágrafo único - Compete à DIDES, por meio de Instrução Normativa, indicar as entidades com representação no COPISS e definir seu estatuto.

CAPÍTULO V
DOS PRAZOS

Art. 25 - A data limite para adoção do Padrão TISS de que trata esta RN é 30 de novembro de 2013.

§1º - Após 30 de novembro de 2013 é obrigatória a adoção do Padrão TISS de que trata esta RN.

Art. 25 - A data limite para adoção do Padrão TISS de que trata esta RN é 30 de maio de 2014.

§1º - Após 30 de maio de 2014 é obrigatória a adoção do Padrão TISS de que trata esta RN.

(Nota: Art. 25 e parágrafo 1º alterados pela Resolução Normativa - RN nº 341, de 27.11.2013)

§2º - É facultado às operadoras adotarem o Padrão TISS de que trata esta Resolução antes da data limite disposta no caput.

Art. 26 - O envio dos dados do Padrão TISS para a ANS é devido, mensalmente, pela operadora de plano privado de assistência à saúde a partir da competência dezembro de 2013 e o cronograma de envio será definido pela DIDES e divulgado no endereço eletrônico da ANS na internet, www.ans.gov.br.

Art. 26 - O envio dos dados do Padrão TISS para a ANS é devido, mensalmente, pela operadora de plano privado de assistência à saúde a partir da competência junho de 2014 e o cronograma de envio será definido pela DIDES e divulgado no endereço eletrônico da ANS na internet, www.ans.gov.br.

(Nota: Art. 26 alterado pela Resolução Normativa - RN nº 341, de 27.11.2013)

Art. 27 - As versões do Padrão TISS identificam os prazos referentes ao início da vigência, limite para implantação e de fim de vigência, de cada item do Padrão TISS.

Parágrafo único - O prazo limite de implantação das atualizações do Padrão TISS não será inferior a 3 (três) meses e não superior a 12 (doze) meses após o início da vigência da respectiva versão.

CAPÍTULO VI
DAS PENALIDADES

Art. 28 - A inobservância à obrigação prevista no Art. 26 desta Resolução configurará a infração administrativa prevista no artigo 35 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

Art. 29 - A inobservância ao padrão previsto nesta Resolução e nas Instruções Normativas que a regulamentam, e ao prazo limite para implantação do Padrão TISS estabelecido no Art. 25, configurará a infração administrativa prevista no artigo 44 da RN nº 124, de 30 de março de 2006.

Art. 30 - A área de padronização e interoperabilidade da ANS quando observar indícios suficientes das infrações previstas nos artigos 28 e 29, procederá conforme o disposto na RN nº 48, de 19 de setembro de 2003, que dispõe sobre o processo administrativo para apuração de infrações e aplicação de sanções no âmbito da ANS.

CAPÍTULO VII
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 31 - Os demais atos normativos necessários ao fiel cumprimento desta resolução serão editados pela DIDES.

Art. 32 - Revoga-se a Resolução Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007.

§1º - As trocas de informações do Padrão TISS realizadas com base na Resolução Normativa - RN nº 153, de 28 de maio de 2007, continuam produzindo seus regulares efeitos.

§2º - As trocas de dados de atenção à saúde realizadas com base na RN nº 153, de 28 de maio de 2007, antes da obrigatoriedade da utilização do Padrão TISS instituído por este normativo, e que estiverem em desacordo com aquela RN e com as demais normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos à aplicação de penalidades cabíveis.

Art. 33 - Revogam-se os artigos 6º e 9º da RN nº 190, de 30 de abril de 2009.

Art. 34 - Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

André Longo Araújo de Melo
Diretor-Presidente
Substituto

(DOU de 10.10.2012 - págs. 36 e 37 - Seção 1)

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